Formulaire confidentiel médical

Avant de vous présenter à votre premier rendez-vous à la clinique dentaire, nous vous recommandons de compléter un formulaire qui recueillera les détails relatifs à votre état de santé. En le remplissant dans le confort de votre foyer, le processus en clinique se verra aussi accéléré.

Histoire médicale

Sexe*
FM
Nom*
Prénom*
Adresse*
Ville*
Code postal*
Tél. domicile*
Tél. bureau
Cellulaire*
Courriel*
Date de naissance*
Taille*
Poids*
Nº ass. maladie*
Date d'expiration:
Si vous avez moins de 18 ans, nom du parent/tuteur:
ParentTuteur

En cas d urgence, contacter

Etes-vous prestataire du programme d'aide sociale?

Raison de votre visite

Adressé par

1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?

2.  Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
OuiNon

3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
OuiNon

Des anovulants?
OuiNon

Des hormones?
OuiNon

4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement
OuiNon

5. Êtes-vous enceinte?
OuiNon

Allaitez-vous?
OuiNon

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

  1. 6. Troubles cardiaques
    OuiNon
    1. 6.1 Infarctus
      OuiNon
    2. 6.2 Angine
      OuiNon
    3. 6.3 Problèmes valvulaires
      OuiNon
    4. 6.4 Souffle au coeur
      OuiNon
    5. 6.5 Maladie cardiaque congenitales
      OuiNon
    6. 6.6 Douleur à la poitrine avec effort
      OuiNon
    7. 6.7 Insuffisance coronarienne
      OuiNon

7. Transfusion sanguine
OuiNon

8. Fièvre rhumatismale
OuiNon

9. Problèmes sanguins
OuiNon
  1. 9.1 Hémophilie
    OuiNon
  2. 9.2 Sang clair
    OuiNon
  3. 9.3 Anémie
    OuiNon
  4. 9.4 Saignements anormale ou hémorragie lors d'une chirurgie
    OuiNon
  5. 9.5 Autres
    OuiNon

10. Tension artérielle (pression):
NormaleBasseHaute

11. Rhumes fréquents ou sinusite
OuiNon

12. Perte de connaissance soudaine
OuiNon

13. Problèmes pulmonaire
OuiNon

  1. 13.1 Bronchite chronique
    OuiNon
  2. 13.2 Pneunomie
    OuiNon
  3. 13.3 Emphysème
    OuiNon
  4. 13.4 Tuberculose
    OuiNon

14. Sinusite
OuiNon

15. Jaunisse
OuiNon

16. Hépatite B
OuiNon

17. Hépatite C
OuiNon

18. Troubles digestifs
OuiNon

Spécifiez :

19. Ulcères de l'estomac
OuiNon

20. Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, etc.)
OuiNon

21. Troubles du rein
OuiNon

22. Urinez-vous souvent?
OuiNon

23. Infections transmissibles sexuellement (ITS)
OuiNon

24. Diabète
OuiNon

25. Troubles thyroïdiens
OuiNon

26. Maladies de la peau
OuiNon

27. Accident cérébro-vasculaire
OuiNon

28. Prise de biphosphonates?
OuiNon

29. Problèmes oculaires (yeux)
OuiNon

30. Arthrite
OuiNon

31. Ostéoporose
OuiNon

32. Épilepsie
OuiNon

33. Troubles nerveux
OuiNon

34. Maladies psychiatriques
OuiNon

35. Maux de tête fréquents
OuiNon

37. Étourdissements, évanouissements
OuiNon

38. Maux d'oreilles
OuiNon

38. Rhume des foins
OuiNon

39. Asthme
OuiNon

40. Fumez-vous?
OuiNon

41. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur )?
OuiNon

42. Êtes-vous atteint du SIDA?
OuiNon

43. Êtes-vous séropositif?
OuiNon

44. Avez-vous des prothèses articulaires?
OuiNon

45. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
OuiNon

46. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants

46.1 Latex
OuiNon

46.2 Aliments
OuiNon

46.3 Iode
OuiNon

46.4 Aspirine
OuiNon

46.5 Sulfamides
OuiNon

46.6 Pénicilline
OuiNon

46.7 Codéine
OuiNon

46.8 Autres antibiotiques
OuiNon

46.9 Anesthésie locale
OuiNon

46.10 Autres.
OuiNon

47. Consommez-vous des drogues?
OuiNon

48. Consommez-vous de l'alcool?
Peu ou pasModérémentBeaucoup

49. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
OuiNon
Si oui, lesquelles et quand?

50. Craignez-vous les traitements dentaires?
Un peuBeaucoupPas du tout

51. Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?
OuiNon

52. Assurance dentaire?
OuiNon

53. Compagnie d'assurance

54. Nom du titulaire

55. Date de naissance du titulaire

56. Numéro de police ou contrat

57. Numéro de certificat ou identification

58. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentaire
Pages jaunesInternetFeuillet postalMedia pagesVitrinies de la cliniqueJe suis déja un patient de la cliniqueRéféré par un patient de la clinique

Histoire dentaire

59. Dernière visite chez le dentiste :
Dernière annéePlus de 12 mois

60. Avez-vous eu les traitements ou les services dentaires suivants ?
  1. 60.1 Démonstration d'hygiène buccale
    OuiNon
  2. 60.2 Traitement d'orthodontie (broches)
    OuiNon
  3. 60.3 Obturations (réparations)
    OuiNon
  4. 60.4 Prothèses complètes ou partielles
    OuiNon
  5. 60.5 Implants dentaires
    OuiNon
  6. 60.6 Traitement des gencives
    OuiNon
  7. 60.7 Traitement de canal
    OuiNon
  8. 60.8 Couronne(s) ou pont(s)
    OuiNon
  9. 60.9 Traitement de chirurgie buccale ou extraction
    OuiNon
  10. 60.10 Radiographies dentaires
    OuiNon
  11. 60.11 Autres
    OuiNon