Formulaire confidentiel médical

Avant de vous présenter à votre premier rendez-vous à la clinique dentaire, nous vous recommandons de compléter un formulaire qui recueillera les détails relatifs à votre état de santé. En le remplissant dans le confort de votre foyer, le processus en clinique se verra aussi accéléré.

    Historique médicale

    Sexe*

    FM
    Nom*

    Prénom*

    Adresse*

    Ville*

    Code postal*

    Tél. domicile*

    Tél. bureau

    Cellulaire*

    Courriel*

    Date de naissance*

    Taille*

    Poids*

    Nº ass. maladie*

    Date d'expiration:

    Si vous avez moins de 18 ans, nom du
    parent/tuteur:

    ParentTuteur

    En cas d urgence, contacter

    Etes-vous prestataire du programme d'aide sociale?

    Raison de votre visite

    référé par

    1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?



    2.  Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
    OuiNon

    3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
    OuiNon

    Des anovulants?
    OuiNon

    Des hormones?
    OuiNon

    4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement
    OuiNon

    5. Êtes-vous enceinte?
    OuiNon

    Allaitez-vous?
    OuiNon

    Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

    1. 6. Troubles cardiaques
      OuiNon
      1. 6.1 Infarctus
        OuiNon
      2. 6.2 Angine
        OuiNon
      3. 6.3 Problèmes valvulaires
        OuiNon
      4. 6.4 Souffle au coeur
        OuiNon
      5. 6.5 Maladie cardiaque congenitales
        OuiNon
      6. 6.6 Douleur à la poitrine avec effort
        OuiNon
      7. 6.7 Insuffisance coronarienne
        OuiNon

    7. Transfusion sanguine
    OuiNon

    8. Fièvre rhumatismale
    OuiNon

    9. Problèmes sanguins
    OuiNon

    1. 9.1 Hémophilie
      OuiNon
    2. 9.2 Sang clair
      OuiNon
    3. 9.3 Anémie
      OuiNon
    4. 9.4 Saignements anormaux ou hémorragie lors d'une chirurgie
      OuiNon
    5. 9.5 Autres
      OuiNon

    10. Tension artérielle (pression):
    NormaleBasseHaute

    11. Rhumes fréquents ou sinusite
    OuiNon

    12. Perte de connaissance soudaine
    OuiNon

    13. Problèmes pulmonaire
    OuiNon

    1. 13.1 Bronchite chronique
      OuiNon
    2. 13.2 Pneunomie
      OuiNon
    3. 13.3 Emphysème
      OuiNon
    4. 13.4 Tuberculose
      OuiNon

    14. Sinusite
    OuiNon

    15. Jaunisse
    OuiNon

    16. Hépatite B
    OuiNon

    17. Hépatite C
    OuiNon

    18. Troubles digestifs
    OuiNon

    Spécifiez :

    19. Ulcères de l'estomac
    OuiNon

    20. Problèmes de foie (hépatite : virus A,
    B, C, cirrhose, etc.)
    OuiNon

    21. Troubles du rein
    OuiNon

    22. Urinez-vous souvent?
    OuiNon

    23. Infections transmissibles sexuellement
    (ITS)
    OuiNon

    24. Diabète
    OuiNon

    25. Troubles thyroïdiens
    OuiNon

    26. Maladies de la peau
    OuiNon

    27. Accident cérébro-vasculaire
    OuiNon

    28. Prise de biphosphonates?
    OuiNon

    29. Problèmes oculaires (yeux)
    OuiNon

    30. Arthrite
    OuiNon

    31. Ostéoporose
    OuiNon

    32. Épilepsie
    OuiNon

    33. Troubles nerveux
    OuiNon

    34. Maladies psychiatriques
    OuiNon

    35. Maux de tête fréquents
    OuiNon

    37. Étourdissements, évanouissements
    OuiNon

    38. Maux d'oreilles
    OuiNon

    38. Rhume des foins
    OuiNon

    39. Asthme
    OuiNon

    40. Fumez-vous?
    OuiNon

    41. Avez-vous déjà subi des traitements de
    radiothérapie et/ou de chimiothérapie ( tumeur )?
    OuiNon

    42. Êtes-vous atteint du SIDA?
    OuiNon

    43. Êtes-vous séropositif?
    OuiNon

    44. Avez-vous des prothèses articulaires?
    OuiNon

    45. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit
    que vous ronfliez?
    OuiNon

    46. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants

    46.1 Latex
    OuiNon

    46.2 Aliments
    OuiNon

    46.3 Iode
    OuiNon

    46.4 Aspirine
    OuiNon

    46.5 Sulfamides
    OuiNon

    46.6 Pénicilline
    OuiNon

    46.7 Codéine
    OuiNon

    46.8 Autres antibiotiques
    OuiNon

    46.9 Anesthésie locale
    OuiNon

    46.10 Autres.
    OuiNon

    47. Consommez-vous des drogues?
    OuiNon

    48. Consommez-vous de l'alcool?
    Peu ou pasModérémentBeaucoup

    49. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions
    chirurgicales autres que dentaires?
    OuiNon

    Si oui, lesquelles et quand?

    50. Craignez-vous les traitements dentaires?
    Un peuBeaucoupPas du tout

    51. Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre
    dentiste?
    OuiNon

    52. Assurance dentaire?
    OuiNon

    53. Compagnie d'assurance

    54. Nom du titulaire

    55. Date de naissance du titulaire

    56. Numéro de police ou contrat

    57. Numéro de certificat ou identification

    58. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentaire

    Pages jaunesInternetFeuillet postalMedia pagesVitrinies de la cliniqueJe suis déja un patient de la cliniqueRéféré par un patient de la clinique

    Historique dentaire

    59. Dernière visite chez le dentiste :
    Dernière annéePlus de 12 mois

    60. Avez-vous eu les traitements ou les services dentaires suivants ?

    1. 60.1 Démonstration d'hygiène buccale
      OuiNon
    2. 60.2 Traitement d'orthodontie (broches)
      OuiNon
    3. 60.3 Obturations (réparations)
      OuiNon
    4. 60.4 Prothèses complètes ou partielles
      OuiNon
    5. 60.5 Implants dentaires
      OuiNon
    6. 60.6 Traitement des gencives
      OuiNon
    7. 60.7 Traitement de canal
      OuiNon
    8. 60.8 Couronne(s) ou pont(s)
      OuiNon
    9. 60.9 Traitement de chirurgie buccale ou extraction
      OuiNon
    10. 60.10 Radiographies dentaires
      OuiNon
    11. 60.11 Autres
      OuiNon

      J'autorise le Centre Dentaire De La Gare à communiquer avec ma clinique pour faire le transfert de mon dossier et de mes radiographies.